Declaració responsable en relació amb la situació generada per la Covid-19

Declaro sota la meva responsabilitat:

 Que tinc coneixement del context de pandèmia, post-pandèmia i nova normalitat provocada
per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar
durant el desenvolupament de les activitats realitzades per l'espai jove, en la qual en/na
...................................... participa. Així mateix, entenc que l'equip de l'Espai Jove i de
l'Equipament de les Antigues Escoles Fabra no és responsable de les contingències que puguin
ocasionar- se en relació a la pandèmia durant l'activitat.

 Que he rebut informació i estic d'acord amb les mesures de prevenció general i amb les
actuacions necessàries que s'hagin de dur a terme si apareix el cas d'un menor d'edat amb
simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de les activitats. I
autoritzo a l'equip de l'Espai Jove i de l'Equipament de les Antigues Escoles Fabra a realitzar les
tasques de prevenció que s'estimin oportunes en cada moment seguint els protocols establerts
per la Generalitat de Catalunya.

 Que autoritzo a l'equip professional de l'Equipament de les Antigues Escoles Fabra a prendre
la temperatura de en /na........................ amb un termòmetre d'infrarojos.

 Que m'encarrego d'assegurar que en/na ...................................... portarà una mascareta
cadascun dels dies d'activitat.

 Que informaré a l'equip de l'Espai Jove sobre qualsevol variació de l'estat de salut d'en/na
...................................... compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri
l'activitat, així com de l'aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

Amb caràcter previ a la realització de les activitats, en/na ...................................... compleix
els requisits de salut següents:

 Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos,
dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

 No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19
confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies
anteriors a la realització de l'activitat.

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la
Covid-19:

 Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva
participació en l'activitat.

Nom i cognoms, DNI i signatura pare/mare o tutor/tutora



Alella, ....de................de l'any 202...