Certificat autoresponsable de desplaçament en el marc de l'estat d'alarma
per la crisi sanitària per la COVID-19
El Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es declara l'estat d'alarma per la gestió de la
situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19 estableix la limitació de la llibertat de
circulació de les persones i determina per a quines activitats es podrà circular per les vies d'ús
públic.
Certifico que el meu viatge està relacionat amb l'activitat especificada a continuació (marqueu la
casella), autoritzada per l'article 7 del Reial decret 463/2020:

     Adquisició d'aliments, productes farmacèutics i de primera necessitat
     Assistència a centre, servei o establiment sanitari
     Desplaçament al lloc de treball per efectuar la prestació laboral, professional o empresarial.
     Especifiqueu l'empresa:
     Retorn al lloc de residència habitual
     Assistència o atenció a persones grans, menors d'edat, dependents, persones amb
     discapacitat o persones especialment vulnerables
     Desplaçament a entitat financera o d'assegurança

     Causa de força major o situació de necessitat (especifiqueu-la):


Trajecte
Adreça d'origen
Província                Comarca                  Municipi                 Codi postal


Adreça de destinació
Província                Comarca                  Municipi                 Codi postal



Dades personals i signatura
Nom i cognoms                                                               DNI / NIF


Signatura i data